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Employer's name - Nom de l'employeur Flag   Canada Revenue
Agency		 Agence du revenu
du Canada		 T4PS  
    Statement of Employees Profit Sharing Plan
Year 2023   Allocations and Payments
  Année     État des attributions et des paiements dans le cadre
    d'un régime de participation des employés aux bénéfices
    Dividends from Canadian corporations – Dividendes de sociétés canadiennes Federal credit – Crédit fédéral
    Actual amount of
eligible dividends
Montant réel des		 Taxable amount of
eligible dividends
Montant imposable des		 Dividend tax credit
for eligible dividends
Crédit d'impôt pour
     
54 Employer's account number / Numéro de compte de l'employeur   dividendes déterminés dividendes déterminés dividendes déterminés
      30   31   32
                       
  Social insurance number
Numéro d'assurance sociale		   Actual amount of dividends
other than eligible dividends		 Taxable amount of dividends
other than eligible dividends		 Dividend tax credit for dividends
other than eligible dividends
12   Montant réel des dividendes autres Montant imposable des dividendes Crédit d'impôt pour dividendes
      que des dividendes déterminés autres que des dividendes déterminés autres que des dividendes déterminés
  24   25   26
                   
     
 
  Employee's name and address – Nom et adresse de l'employé   Capital gains or losses
Gains ou pertes en capital		 Other employment income
Autres revenus d'emploi
Last name (in capital letters) – Nom de famille (en lettres moulées) First name – Prénom Initials – Initiales   34   35
                 
     
Total amount forfeited due to		  
    withdrawal from plan
Montant total perdu par
suite du retrait du régime		 Foreign non-business income
Revenu étranger ne provenant
pas d'une entreprise
      36   37
             
   

Foreign capital gains or losses
Gains ou pertes en capital étrangers
Foreign non-business income tax
Impôt sur le revenu étranger ne
provenant pas d'une entreprise
    38   39
             
   

Name of employees profit sharing plan
Nom du régime de participation des employés aux bénéfices		  

Specified employee		 Employees profit sharing plan
contributions
Cotisations au régime de participation
    Employé déterminé des employés aux bénéfices
  40 Yes
Oui 		 No
Non		   41
           
 
T4PS (23)
 Privacy Act, Personal Information Bank numbers CRA PPU 005 and CRA PPU 047