 |
Canada Revenue Agency |
Agence du revenu du Canada |
|||||||||||||||||||||
| Statement of registered Labour-Sponsored Venture Capital Corporation Class A Shares État des actions de la catégorie à d'une société agréée à capital de risque de travailleurs |
T5006 | ||||||||||||||||||||||
| 1 | Investor's social insurance | 2 | Name of qualifying trust's annuitant | 3 | Federal registration number | 4 | Account number | ||||||||||||||||
| Calendar year | number | Nom du rentier d'une fiducie admissible | Numéro d'agrément fédéral | Numéro de compte | |||||||||||||||||||
| Année civile | Numéro d'assurance sociale de l'investisseur |
||||||||||||||||||||||
| 2023 | LV- | ||||||||||||||||||||||
| 5 | Spouse's or common-law | Class A shares acquired or irrevocably subscribed and paid for | |||||||||||||||||||||
| partner's social insurance number | Actions de la catégorie A acquises ou irrévocablement souscrites et payées | ||||||||||||||||||||||
| Numéro d'assurance sociale de l'époux ou conjoint de fait |
After the first 60 days of the calendar year Après les 60 premiers jours de l'année civile |
Within the first 60 days after the end of the calendar year Dans les 60 jours suivant la fin de l'année civile |
|||||||||||||||||||||
| 6 | Spouse's or common-law partner's name | 7 | Number of shares | 8 | Consideration paid | 9 | Number of shares | 10 | Consideration paid | 11 | Special tax (15%) | ||||||||||||
| Nom de l'époux ou conjoint de fait | Nombre d'actions | Montant payé | Nombre d'actions | Montant payé | Impôt spécial (15%) | ||||||||||||||||||
| Investor's name and address – Nom et adresse de l'investisseur | |||||||||||||||||||||||
| Last name (print) Nom de famille (en lettres moulées) |
First name Prénom |
Initials Initiales |
Corporation's name and address – Nom et adresse de la société |
||||||||||||||||||||
| Privacy Act, personal information bank number CRA PPU 005 and PIB CRA PPU 047 / Loi sur la protection des renseignements personnels, fichier de renseignements personnels ARC PPU 005 et PIB ARC PPU 047 | |||||||||||||||||||||||
| T5006(23) | |||||||||||||||||||||||