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Agence du revenu du Canada |
Canada Revenue Agency |
Protégé B une fois rempli |
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| Transmission électronique d'un accord de débit préautorisé | |||||||||||||||||||||||||
| Année d'imposition : | 2023 | ||||||||||||||||||||||||
| Les renseignements fournis dans ce formulaire visent l'année d'imposition indiquée en haut à droite. Avant de le remplir, lisez la section renseignements et instructions ci-dessous. Remplissez ce formulaire seulement si vous voulez autoriser le préparateur de déclarations par voie électronique à créer en votre nom un accord de débit préautorisé avec l'ARC, afin de planifier votre paiement sur production d'impôt sur le revenu des particuliers uniquement pour l'année d'imposition en cours. Le particulier nommé à la partie A (ou son représentant légal) doit signer la partie B. La personne ou l'entreprise qui produit votre déclaration par voie électronique doit remplir la partie C. Remettez l'original signé du formulaire à votre déclarant par voie électronique et conservez une copie pour vous-même. |
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| Partie A – Identification et adresse figurant sur votre déclaration de revenus | |||||||||||||||||||||||||
| Prénom | Nom de famille | Numéro d'assurance sociale | |||||||||||||||||||||||
| Adresse postale : n° d'app. – n° et nom de la rue | CP | RR | Ville | Prov./Terr | Code postal | ||||||||||||||||||||
| Partie B – Accord pour débit préautorisé | |||||||||||||||||||||||||
| Voulez-vous préautoriser Agence du revenu du Canada (ARC) à retirer un montant déterminé de votre compte bancaire? Si oui, veuillez fournir les renseignements ci-dessous : |
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| J'autorise le préparateur de déclarations par voie électronique nommé à la partie C ci-dessous à créer cet accord de débit préautorisé en mon nom. J'autorise l'ARC à retirer automatiquement les fonds de mon compte bancaire de la façon décrite ci-dessous. Je confirme que j'ai lu et compris les renseignements fournis ci-dessous sur le débit préautorisé. |
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| Signature (Personne indiquée à la partie A ou représentant légal) | Nom et titre du représentant légal | Année Mois Jour | |||||||||||||||||||||||
| Paiement unique de votre Déclaration de revenus et de prestations qui sera prélevé le | au montant de | ||||||||||||||||||||||||
| Année Mois Jour | |||||||||||||||||||||||||
| Numéro de la | Numéro de l'institution | Numéro du compte | |||||||||||||||||||||||
| Partie C – Identification du déclarant par voie électronique | |||||||||||||||||||||||||
| En signant la partie B ci-dessus, je déclare que la personne ou la société suivante crée un accord de débit préautorisé personnel pour la personne nommé à la partie A. |
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| Nom de la personne ou de l'entreprise : | Numéro du déclarant par voie électronique : | ||||||||||||||||||||||||
| Loi sur la protection des renseignements personnels, fichier de renseignements personnels ARC PPU 005 | |||||||||||||||||||||||||
| Renseignements et instructions | |||||||||||||||||||||||||
| Partie B – Accord de débit préautorisé | Droits de recours | ||||||||||||||||||||||||
| Le débit préautorisé (DPA) est une option de paiement en ligne. Lorsque vous choisissez cette option, vous autorisez l'ARC à prélever un montant prédéterminé directement de votre compte bancaire, à une date précise, pour payer vos impôts. Annuler ou modifier votre DPA Si vous souhaitez annuler ou modifier votre accord de DPA, allez à canada.ca/mon-dossier-arc, sélectionnez « Se connecter/M'inscrire ». Les modifications apportées entreront en vigueur dans les cinq jours ouvrables. Vous pouvez également transmettre votre demande à l'ARC par télécopieur au 204-983-0924 ou par courrier à l'adresse suivante : |
Vous avez des droits de recours si un débit ne respecte pas cet accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n'est pas autorisé ou qui n'est pas conforme au présent accord du DPA. Pour en savoir plus sur vos droits de recours, communiquez avec votre institution financière ou visitez paiements.ca. Autorisation sur le compte Vous garantissez que vous avez pleine autorité pour faire prélever un débit préautorisé sur votre compte bancaire. |
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| L'unité de DPA Section du traitement des paiements Centre Fiscal de Winnipeg 66, chemin Stapon Winnipeg MB R3C 3M2 |
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| Veuillez prévoir jusqu'à 30 jours avant l'entrée en vigueur des modifications transmises à l'ARC par télécopieur ou courrier. Si vous n'informez pas l'ARC à temps de ce type de modifications, vous pourriez avoir à payer des frais si l'institution financière ne peut traiter un débit selon votre accord. |
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| T185 F (23) | (This form is available in English.) | Page 1 de 1 |  |
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