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Formulaire d'édition rapide(mobile version)
Canada Revenue
Agency
Agence du revenu
du Canada
Statement of RRSP Income
État du revenu provenant d'un REER
T4RSP
   
Year   16 Annuity payments 18 Refund of premiums 20 Refund of excess 22 Withdrawal and 25 LLP withdrawal 26 Amounts deemed received
          contributions   commutation payments     on deregistration
2023    
Année   Paiements de rente Remboursement de primes Remboursement des
cotisations excédentaires
Retrait et paiements
de conversion
Retrait REEP Montants réputés reçus lors de
l'annulation de l'enregistrement
  28 Other income or deductions 30 Income tax deducted 34 Amounts deemed received 37 Advanced Life Deferred 27 HBP withdrawal 35 Transfers on breakdown of
        on death  Annuity purchase   marriage or common-law part.
   
 
Autres revenus ou déductions

Impôt sur le revenu retenu
Montants réputés
reçus au décès
Achat de rente viagère
différée à un âge avancé

Retrait RAP
Transferts après rupture du
mariage ou de l'union de fait
  24 Contributor spouse or common-law partner 36 Spouse's or common-law partner's
      social insurance number *

Recipient's name and address – Nom et adresse du bénéficiaire
   

Last name

First name

Initials

Époux ou conjoint de fait cotisant
Numéro d'assurance sociale de
l'époux ou du conjoint de fait *
Nom de famille Prénom Initiales 12 Social insurance number * 14 Contract number
   
     
  Numéro d'assurance sociale * Numéro de contrat
  60 Name of payer (issuer) of plan – Nom du payeur (émetteur) du régime
   
  61 Account Number 40 Tax-paid amount
     
  Numéro de compte Montant libéré d'impôt
 
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Consultez l'avis de confidentialité dans votre déclaration
*If your social insurance number is not shown, see the back of this slip.
*Si votre numéro d'assurance sociale n'est pas indiqué, lisez le verso de ce feuillet.
T4RSP(23)     Protected B when completed / Protégé B une fois rempli