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  Agence du revenu
du Canada
Protégé B une fois rempli
Déclaration relative à l'opération d'escompte
 
Remplissez ce formulaire selon les instructions de la page d'informations Renseignements pour les escompteurs à canada.ca/escompteurs. Année d'imposition
Renseignements supplémentaires    
Identification de l'escompteur
1. Nom de l'escompteur (tel qu'indiqué à la partie C du formulaire RC76) 2. Code d'escompteur pour cet emplacement
 
   
3. Adresse postale permanente 4. Nom du propriétaire
 
   
  5. Numéro de téléphone
 
Identification du client (tel qu'indiqué sur leur Déclaration de revenus et de prestations)
6. Prénom et initiale  Nom de famille 7. Numéro d'assurance sociale
 
     
8. Adresse actuelle 9. Numéro de téléphone
 
   
 
A   Montant estimatif du remboursement   65050 $
 
    Montant minimal à verser au client par l'escompteur  
         
    i) Versement sur la première tranche de 300 $ du remboursement : x 0,85 = $  
    le moins élevé des montants suivants : 300 $ ou le montant de la case A  
B        
    ii) Versement sur le reste du remboursement : montant de la case A, moins 300 $ x 0,95 = $  
         
    iii) Montant minimal à verser : i) plus ii) Total = $  
 
C   Montant dû au client par l'escompteur (TPS/TVH/TVQ/TVP non comprises)
65070 $
 
    Remplissez la case D selon les instructions de la page d'informations Renseignements pour les escompteurs à canada.ca/escompteurs.
    Taxe sur les produits et services (TPS) $  
    Taxe de vente harmonisée (TVH) $  
D   Taxe de vente du Québec (TVQ) $  
    Taxe de vente provinciale (TVP) $ Total = $  
     
 
E   Montant à verser au client : case C moins case D $  
 
         
F   Coût de l'opération d'escompte pour le client : montant estimatif du remboursement moins montant dû au client
(case A moins case C) *
$  
      * Taxes non comprises    
 
10. Signature de l'escompteur 11. Nom de l'escompteur (en lettres moulées) 12. Lieu 13. Date
        Année Mois Jour
             
 
  Attestation du client     14. Date
 Je confirme que j'ai lu les renseignements de la section « Avis au client » au verso 65090
 de ce formulaire et que j'ai reçu une copie de celui-ci pour mes dossiers.   Année Mois Jour
  Heure
    HH MM SS
 
             
  15. Signature du client 16. Nom du client (en lettres moulées) 17. Lieu
 
 
Pour distribuer les exemplaires, suivez les instructions de la page d'informations Renseignements pour les escompteurs à canada.ca/escompteurs.
 
Les renseignements personnels sont recueillis en vertu de la Loi sur la cession du droit au remboursement en matière d'impôt. Ils peuvent être utilisés pour toute
fin liée à l'application et à l'exécution de la Loi. Les renseignements peuvent être transmis à une autre institution gouvernementale fédérale, provinciale ou
territoriale, ou vérifiés auprès de celles-ci, dans la mesure où la loi l'autorise. Si vous n'indiquez pas les renseignements requis sur ce formulaire, votre code
d'escompteur pourrait être suspendu. Les renseignements personnels sont décrits dans le programme des escompteurs, ARC PPU 212, et sont protégés en
vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les particuliers ont droit à la protection, à l'accès et à la correction ou à l'annotation de leurs
renseignements personnels. Veuillez noter que vous avez le droit de déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de la vie privée du Canada sur
la façon dont nous traitons vos renseignements.
   
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Protégé B une fois rempli
Avis au client
 
L'escompteur doit vous verser, au moment de votre opération d'escompte, au moins 85 cents pour chaque dollar de la première tranche de 300 $ du montant
estimatif de votre remboursement, plus 95 cents pour chaque dollar additionnel moins les taxes dans la case D. L'escompteur doit vous verser le montant total
dans la case E.
 
Si vous en faites la demande, l'escompteur doit vous remettre une copie de votre déclaration et de tout feuillet de renseignements s'y rattachant.
 
L'escompteur doit vous informer du montant du remboursement réel et vous envoyer tout avis de cotisation ou avis de nouvelle cotisation qu'il reçoit en utilisant
le formulaire RC72, Avis du montant du remboursement d'impôt réel.
 
Si le montant du remboursement réel dépasse de 10 $ ou plus le montant estimatif (case A), l'escompteur doit faire tous les efforts possibles pour vous verser le
plein montant de l'excédent dès qu'il reçoit le remboursement. Toutefois, l'escompteur peut conserver les intérêts sur le remboursement.
 
Voici des exemples de remboursements et de ce qu'il en coûte pour céder ces remboursements à un escompteur. Les prix ne comprennent ni la TPS/TVH/TVQ
ni la TVP.
 
  Remboursement Prix demandé par l'escompteur  
  250 $ 37,50 $  
  500 $ 55,00 $  
  750 $ 67,50 $  
  1 000 $ 80,00 $  
 
Conservez une copie de ce formulaire et de tous les autres documents. Si vous avez des questions, appelez le service des renseignements sur l'impôt des
particuliers de l'Agence du revenu du Canada en composant le 1-800-959-7383.
Pour en savoir plus, visitez notre site Web à canada.ca/arc-ligne-demandes-renseignements-impot-particuliers.
 
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