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Canada Revenue
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Gains en capital résultant du don de certaines immobilisations  
 
Utilisez ce formulaire si vous avez fait don de l'un des biens suivants à des organismes de bienfaisance enregistrés ou à d'autres donataires reconnus en 2024 :
 • une action, une créance ou un droit coté à une bourse de valeurs désignée;
 • une action du capital-actions d'une société de placement à capital variable;
 • une unité (une part) d'une fiducie de fonds commun de placement;
 • une participation dans une fiducie créée à l'égard du fonds réservé;
 • une créance visée par règlement;
un fonds de terre écosensible (y compris un convenant, une servitude ou, pour un fonds de terre situé au Québec, une servitude
réelle ou, sous certaines conditions, une servitude personnelle) s'il s'agit d'un don à certains donataires reconnus.

Si aucun avantage n'est relié au don, le plein montant du gain en capital découlant du don est admissible à un taux d'inclusion
de zéro. Cependant, si un avantage est relié au don, seulement une partie du gain est admissible au taux d'inclusion de zéro. Le
reste est assujetti à un taux d'inclusion en vigueur sur l'annexe 3 – Gains (ou pertes) en capital.
 
Remplissez la page 2 pour les dispositions du 1 janvier au 24 juin 2024 (Période 1). Remplissez la page 3 pour les dispositions
du 25 juin au 31 décembre 2024 (Période 2). Déclarez les montants dans l'annexe 3, comme indiqué aux pages 2 et 3.
 
Le taux d'inclusion de zéro s'applique à tout gain en capital réalisé sur l'échange d'actions du capital-actions d'une société pour
les titres énumérés dans les cinq premiers points ci-dessus qui sont ensuite donnés dans les 30 jours suivant l'échange si les
actions remplissent certaines conditions.
 
Si les biens échangés sont des participations dans une société de personnes (autre que des participations prescrites dans
une société de personne), un calcul spécial est nécessaire pour déterminer le montant du gain en capital. Pour les dispositions
de la Période 1, incluez le montant directement à la ligne 17399 de la partie 4 de l'annexe 3. Pour les dispositions de la
Période 2, incluez le montant à la ligne 17400 de la partie 4 de l'annexe 3.
 
Vous pouvez faire don d'un bien à un donataire reconnu, qui est, au moment du don, un bien compris dans une catégorie de
biens constituée d'actions accréditives (BAA). À ce moment-là, vous pouvez aussi avoir un seuil d'exonération relativement à
une catégorie de BAA. Si cela est le cas, vous pourriez être réputé avoir un gain en capital supplémentaire provenant de la
disposition d'un autre bien assujetti au taux d'inclusion calculé sur l'annexe 3.

Vous ou votre époux ou conjoint de fait pourriez peut-être demander un crédit d'impôt non remboursable pour les dons que
vous avez faits.

Pour en savoir plus, consultez le guide P113, Les dons et l'impôt.
   
T1170 F (24) (This form is available in English.) Page 1 de 3 Canada Logo  

Protégé B une fois rempli
 
Gains en capital résultant du don de certaines immobilisations
Période 1 – Dispositions du 1 janvier au 24 juin 2024
 
Joignez ce formulaire à votre déclaration de revenus. Si vous manquez d'espace, ajoutez une feuille séparée.
 
Actions et droits cotés en bourse, autres actions, unités de fonds réservé et unités de fonds commun de placement (7)
Gain admissible au
(8)
Gain à inscrire
 


Nombre


Nom du fonds ou de la société
et catégorie d'actions

(1)
Année de
d'acquisition

(2)
Produit de
disposition

(3)
Prix de base
rajusté

(4)
Dépenses
engagées et
effectuées

(5)
Gain
(colonne 2 moins
colonnes 3 et 4)

(6)
Montant admissible
du don
taux d'inclusion
de 0 %
(colonne 5 multiplée
par colonne 6 divisé
par colonne 2)
dans l'annexe 3
(colonne 5 moins
colonne 7)
 
 
+ + +  
+ + +  
Total 68214 = Total 68215 = =  1
 
Incluez le montant de la ligne 1 de la colonne 8 à la ligne 10690 de la partie 3 de l'annexe 3.
 
Obligations et débentures cotées en bourse, et autres biens (7)
Gain subject to
(8)
Gain à inscrire
 

Valeur
nominale

Date
d'échéance
(AAAAMMJJ)

Nom de l'émetteur

(1)
Année de
d'acquisition

(2)
Produit de
disposition

(3)
Prix de base
rajusté

(4)
Dépenses
engagées eteffectuées

(5)
Gain
(colonne 2 moins
colonnes 3 et 4)

(6)
Montant admissible
du don
50% inclusion rate
de 0 %
(colonne 5 multipliée
par colonne 6 divisé
par colonne 2)
dans l'annexe 3
(colonne 5 moins
colonne 7)
 
 
+ + +  
+ + +  
Total 68216 = Total 68217 = =  2
Incluez le montant de la ligne 2 de la colonne 8 à la ligne 10694 de la partie 3 de l'annexe 3.
 
Fonds de terre écosensible (y compris un convenant, une servitude ou, pour un fonds de terre situé au
Québec, une servitude réelle ou, sous certaines conditions, une servitude personnelle)
(7)
Gain admissible au
(8)
Gain à inscrire
 


Adresse ou désignation officielle
du fonds de terre

(1)
Année de
d'acquisition

(2)
Produit de
disposition

(3)
Prix de base
rajusté

(4)
Dépenses
engagées et
effectuées

(5)
Gain
(colonne 2 moins
colonnes 3 et 4)

(6)
Montant admissible
du don
taux d'inclusion
de 0 %
(colonne 5 multipliée
par colonne 6 divisé
par colonne 2)
dans l'annexe 3
(colonne 5 moins
colonne 7)
 
 
+ + +  
+ + +  
Total 68218 = Total 68219 = =  3
 
Incluez le montant de la ligne 3 de la colonne 8 à la ligne 10692 de la partie 3 de l'annexe 3.
 
Additionnez les lignes 68215, 68217 et 68219. Inscrivez ce montant à la ligne 21 de la période 1 de la partie 4 de l'annexe 3.   =  4
 
T1170 F (24) Page 2 de 3

Protégé B une fois rempli
 
Gains en capital résultant du don de certaines immobilisations
Période 2 – Dispositions du 25 juin au 31 décembre 2024
 
Joignez ce formulaire à votre déclaration de revenus. Si vous manquez d'espace, ajoutez-y une feuille séparée.
 
Actions et droits cotés en bourse,  
Actions et droits cotés en bourse, autres actions, unités de fonds réservé et unités de fonds commun de
placement
(7)
Gain admissible au
(8)
Gain à inscrire
 


Nombre


Nom du fonds ou de la société
et catégorie d'actions

(1)
Année de
d'acquisition

(2)
Produit de
disposition

(3)
Prix de base
rajusté

(4)
Dépenses
engagées et
effectuées

(5)
Gain
(colonne 2 moins
colonnes 3 et 4)

(6)
Montant admissible
du don
taux d'inclusion
de 0 %
(colonne 5 multipliée
par colonne 6 divisé
par colonne 2)
dans l'annexe 3
(colonne 5 moins
colonne 7)
 
 
+ + +  
+ + +  
Total 68220 = Total 68230 = =  1
 
Incluez le montant de la ligne 1 de la colonne 8 à la ligne 13200 de la partie 3 de l'annexe 3.
 
Obligations et débentures cotées en bourse, et autres biens (7)
Gain subject to
(8)
Gain à inscrire
 

Valeur
nominale

Date
d'échéance
(AAAAMMJJ)

Nom de l'émetteur

(1)
Année
d'acquisition

(2)
Produit de
disposition

(3)
Prix de base
rajusté

(4)
Dépenses
engagées et
effectuées

(5)
Gain
(colonne 2 moins
colonnes 3 et 4)

(6)
Montant admissible
du don
50% inclusion rate
de 0 %
colonne 5 multipliée
par colonne 6 divisé
par colonne 2)
dans l'annexe 3
(colonne 5 moins
colonne 7)
 
 
+ + +  
+ + +  
Total 68240 = Total 68250 = =  2
Incluez le montant de la ligne 2 de la colonne 8 à la ligne 15300 de la partie 3 de l'annexe 3.
 
Fonds de terre certifiée écosensible (y compris un convenant, une servitude ou, pour un fonds de terre
situé au Québec, une servitude réelle ou, sous certaines conditions, une servitude personnelle)
(7)
Gain admissible au
(8)
Gain à inscrire
 


Adresse ou désignation officielle
du fonds de terre

(1)
Année
d'acquisition

(2)
Produit de
disposition

(3)
Prix de base
rajusté

(4)
Dépenses
engagées et
effectuées

(5)
Gain
(colonne 2 moins
colonnes 3 et 4)

(6)
Montant admissible
du don
-taux d'inclusion
de 0 %
(colonne 5 multipliée
par colonne 6 divisé
par colonne 2)
dans l'annexe 3
(colonne 5 moins
colonne 7)
 
 
+ + +  
+ + +  
Total 68251 = Total 68252 = =  3
 
Incluez le montant de la ligne 3 de la colonne 8 à la ligne 13800 de la partie 3 de l'annexe 3.
 
Additionnez les lignes 68230, 68250 et 68252. Inscrivez ce montant à la ligne 21 de la période 2 de la partie 4 de l'annexe 3.   =  4
 
Consultez l'avis de confidentialité dans votre déclaration.
 
   
T1170 F (24)       Page 3 de 3